Cuestionario para padres de familia

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Cuestionario para padres de familia

La información que a continuación les solicitamos es de fundamental importancia para la adecuada intervención del sujeto; por ello les solicitamos respondan a cada una de las preguntas con  veracidad  y siendo lo más explicativos posibles.

Gracias por su cooperación

Nombre del menor:___________________________________________________________

Fecha de nacimiento:____/_____/_____        Edad: ____años____ meses           Sexo:_______

Escuela:_____________________________       Oficial (     )     Particular (    )  Grado:______

 

 

Nombre del padre:_________________________________________              Edad:________

Ocupación:____________________________________      Escolaridad:_________________

Nombre de la madre:_______________________________________              Edad:________

Ocupación:____________________________________      Escolaridad:_________________

 

 

a)      Concepción y nacimiento

 

1.       El bebé fue planeado     Si (  )    No (  )

2.       Cuál era el deseo y la disposición de

- La madre: ___________________________________________________________

- El padre: ____________________________________________________________

3.      Cuál era el sexo que cada uno prefería:

- La madre: ______________________

- El padre: _______________________

4.      La situación familiar era

Estable (  )    Inestable (  )

5.      Cómo fue el estado de salud de la madre durante el embarazo: ________________

____________________________________________________________________

6.      Tiempo que duró el embarazo:  __________________________________________

 

 

 

b)     Nacimiento

1.       El parto fue:

Espontaneo (   )    Inducido  (   )

Natural   (  )            Cesares    (   )

2.      Se usó fórceps   Si  (   )    No (   )

3.      Tiempo que duró el parto: ________ horas

4.      Si hubo complicaciones, cuáles fueron:  __________________________________

___________________________________________________________________

5.      Describa lo que recuerda sobre el parto:  _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6.       Cuál fue la impresión que tuvo al ver al bebé

- La madre: _________________________________________________________

- El padre: ___________________________________________________________

7.      Cuál fue el estado de salud del bebé los primeros días de nacido: ______________

 ___________________________________________________________________

 

 

c)      Alimentación

1.       La alimentación fue:  Al seno  (   )     Con biberón  (    )

2.      Cuándo y cómo se le dieron otros alimentos:_______________________________

____________________________________________________________________

3.      Cómo era el apetito del bebé: ___________________________________________

4.      Cómo es ahora: _______________________________________________________

5.      Actualmente, es alérgico a algún alimento (si es alérgico, especifique desde cuando):____________________________________________________________

 

 

d)     Sueño

1.       Cómo durmió durante el primer mes de nacido: _____________________________

2.      Cuándo dejo de despertar por las noches: __________________________________

3.      Alguna vez  ha tenido problemas de sueño:  Si   (   )   No (   )

Explique: _____________________________________________________________

4.      Actualmente los tiene:  Si  (   )   No (   )

Explique: _____________________________________________________________

5.      Actualmente comparte la cama y/o recamara con otras personas: Si (   )   No (   )

Explique: _____________________________________________________________

 

e)     De esfínteres

1.       A qué edad orinó en el WC o equivalente: ______años ________ meses

2.      A que edad defecó en el WC o equivalente: ________ años _______ meses

 

f)       Lenguaje

1.       A qué edad dijo sus primeras palabras: ____________________________________

2.      Cuáles fueron: ________________________________________________________

3.      A qué edad pudo ser entendido por cualquier persona al hablar: _______________

 

 

g)     Desarrollo motor

1.       A qué edad sostuvo la cabeza: ____________________

2.      A qué edad rodó en la cama: _____________________

3.      A qué edad gateo:  _____________________________

4.      A qué edad comenzó a caminar: __________________

5.      Cuáles son las actividades físicas que prefiere: ______________________________

____________________________________________________________________

6.      Si evita la actividad física, explique los motivos: _____________________________

____________________________________________________________________

 

 

h)     Desarrollo sexual

1.       A qué edad se dio cuenta de la diferencia entre niños y niñas : _________________

2.      Cómo lo expresó:______________________________________________________

3.       Manifiesta preferencia por estar:

Con el padre (   )     Con la madre (   )

4.      Qué  preparación se le ha dado sobre el tema de la sexualidad: _________________

_____________________________________________________________________

5.      Qué actitud tiene el menor ante su sexo y crecimiento: _______________________

_____________________________________________________________________

 

i)        Historia escolar

1.       A qué edad fue por primera vez a la escuela: _____________

2.      Cuál fue su reacción: ___________________________________________________

3.      Cómo ha sido su aprovechamiento  general: ________________________________

4.      Cuáles son las materias o áreas de conocimiento que más se le facilitan:  _________

_____________________________________________________________________

5.      Cuáles son los comentarios que han hecho los diferentes profesores acerca de su -  - Desempeño escolar: ___________________________________________________

- Conducta:  ___________________________________________________________

6.      Cómo es su relación con los compañeros:  Buena (   )   Mala (   )

Explique: _____________________________________________________________

7.      Como se siente y reacciona ante sus éxitos o  fracasos

- El padre: ____________________________________________________________

- La madre:___________________________________________________________

- El menor: ___________________________________________________________

 

 

j)        Historia de salud

1.        Cuales son las enfermedades que ha padecido y a qué edades: ________________

 ____________________________________________________________________

2.      Que accidentes ha sufrido y a que edades:  _________________________________

 ____________________________________________________________________

3.      Si alguna vez ha estado hospitalizado indique cuando y por qué: _______________

____________________________________________________________________

4.      Padece alguna enfermedad crónica: ______________________________________

5.      Actualmente toma algún medicamento (si la respuesta es afirmativa, indique el nombre, la dosis y los motivos): _________________________________________

___________________________________________________________________

 

 

k)      Desarrollo de la personalidad

1.       Cómo expresa sus sentimientos: __________________________________________

2.      Cómo reacciona cuando se le niega algo: ___________________________________

3.      Ha presentado berrinches:  Si (   ) No (   )

- Cómo y por qué razones: _______________________________________________

- Cómo reacciona ante ello

El padre: _____________________________________________________________

La madre: ____________________________________________________________

4.      Ha presentado conductas agresivas hacia si mismo u otras personas:  Si (   ) No (   )

Si la respuesta es Sí, explique: ____________________________________________

5.      Cómo describiría el carácter del menor: ____________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

l)        Juego y preferencias

1.       Cuáles han sido sus juguetes preferidos: ___________________________________

2.      Cuáles son sus actividades de recreación preferidas:   ________________________

____________________________________________________________________

3.      Qué juego prefiere actualmente: _________________________________________

4.      Qué otras actividades le interesan: ________________________________________

5.      Si le gustan los animales, cuáles prefiere y cómo los trata: _____________________

_____________________________________________________________________

 

 

m)   Relaciones interpersonales

1.       Quienes son las personas con las que convive diariamente: ____________________

_____________________________________________________________________

2.      Cómo se relaciona con:

- El padre: ____________________________________________________________

- La madre: ___________________________________________________________

- Los hermanos: _______________________________________________________

- Otras personas cercanas: ______________________________________________

3.      Si tiene amigos, cómo se relaciona con ellos: ________________________________

4.      Si tiene un amigo preferido, cómo se relaciona con él: ________________________

5.      Tiene conflictos con alguna persona en especial: Si (   ) No (   )

Si la respuesta es Sí, explique: ____________________________________________

6.      Presenta preferencia por relacionarse con el género:

Masculino (   )     Femenino (   )    Le es indistinto (   )

7.      Manifiesta  preferencia por relacionarse con:

Niños de su misma edad (   )   Adolecentes (   )  Adultos (   ) Adultos mayores (   )

 

 

 

n)     Estilo de vida

1.        La casa es: Propia (   )   Rentada (   )

2.       Cuenta con

Agua

Luz

Drenaje

Estufa

Refrigerador

Horno de microondas

Teléfono

Televisión

Computadora

 

 

 

3.       Quienes viven en la misma casa del menor:

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Si desea agregar información que considere importante, anótela a continuación

 

 

 

 

 

 Persona (s) que completó el cuestionario

(nombre(s) y relación con el menor: ______________________________________________

                                                                      ______________________________________________

 

Fecha actual: ____________________________________

Gracias por su cooperación

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